Muitas mudanças nos planos de saúde

Dagoberto J.S. Lima - 30/10/2009

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), por meio das recentes Resoluções Normativas 195, 200, 203 e 204/2009, procedeu a uma importante intervenção no mercado operador de planos e seguros privados de assistência à saúde. A agência modificou as regras normativas que regulavam a contratação dos citados planos e seguros, tanto na modalidade de individual/familiar como na da contratação coletiva, empresarial ou por adesão.

Por outro lado, a Resolução Normativa 196/2009 instituiu as chamadas Administradoras de Benefícios. Elas terão uma importante função de assessorar a massa contratante, bem como os seus respectivos estipulantes, em seu relacionamento com as operadoras. Além disso, elas poderão também figurar como estipulantes em contratos coletivos, inclusive estabelecendo contratos chamados de guarda-chuvas —que integram beneficiários oriundos de diversos estipulantes/clientes e com a contratação com uma ou mais operadora.

A resolução 196 começou a vigorar em 14 de agosto de 2009, ao passo que as Resoluções 195 e 200 entram em vigor no próximo dia 3 de novembro. No entanto, a ANS, por meio da resolução 203, regulou a especificação dos ativos garantidores das Administradoras de Benefícios. É importante ressaltar que, quando elas forem estipulantes de contratos coletivos, deverão garantir o pagamento à operadora de eventual inadimplência dos beneficiários dos planos e seguros de saúde estipulados por elas.

Resumidamente, as alterações regulatórias das contratações dos mencionados planos e seguros são as seguintes: nos planos individuais/familiares não houve, nas resoluções referidas, qualquer modificação de monta que tenha alterado a sistemática mercadológica vigente. No entanto, o mesmo não acontece com os planos coletivos empresariais e por adesão.

A mudança foi importante para os planos coletivos empresariais. É importante destacar que eles abrangerão,a partir de 3 de novembro, unicamente a massa vinculada ao estipulante por relação de emprego ou estatutária. Porém, ficará facultada a integração de outros beneficiários, desde que respeitado o princípio geral acima mencionado, e que tanto o estipulante quanto a operadora contratada estejam de acordo com essa integração. Sendo assim, poderão ser integrados, entre outros administradores, aprendizes, trabalhadores temporários e parentes do beneficiário titular até o 3º grau de consanguinidade ou até 2º grau por afinidade.

Outra mudança importante é que a responsabilidade financeira do contrato perante a operadora sempre será do estipulante, mesmo nos casos em que ele não tenha contribuído financeiramente para o pagamento da contraprestação pecuniária do plano ou seguro contratado. Por outro lado, na relação jurídica contratual dos planos empresariais entre o estipulante e a operadora, não há necessidade de intervenção da Administradora de Benefícios, salvo se ela for parte da estipulação do negócio.

Um dos dispositivos da Resolução 195 reduz para 30 o número máximo de beneficiários de planos coletivos, para fins da permissão de incidência de períodos de carência. Outro aspecto é o da proibição de reajustes dos preços dos planos coletivos em período inferior a 12 meses, que incide, inclusive, sobre eventuais ajustes de valores contratuais decorrentes de excesso de variação da sinistralidade do contrato.

No tocante aos planos coletivos por adesão, a elegibilidade dos beneficiários que possam vir a integrar o respectivo contrato é exclusivamente de natureza profissional, classista ou setorial. Podem figurar como estipulantes conselhos de profissão regulamentada, entidades sindicais (tanto sindicatos como federações e confederações patronais ou profissionais) e outras pessoas jurídicas, desde que se respeite o princípio de elegibilidade acima mencionado, salvo nos casos em que haja prévia autorização da ANS. Os parentes, até 3º grau de consaguinidade e 2º grau por afinidade do beneficiário titular, também poderão vir a integrar a massa populacional assistida nessa modalidade de contrato.

Uma das justificativas da ANS para a instituição das Administradoras de Benefícios é a sua importância na gestão e organização da massa assistida nos planos coletivos por adesão, muito embora as operadoras possam vir a contratar diretamente com seus estipulantes. Também nos contratos coletivos por adesão, a responsabilidade financeira de pagamento das contraprestações pecuniárias será sempre do estipulante.

Um dos dispositivos que mais tem causado polêmica em relação à resolução 195 é o que se refere à proibição de integrar novos beneficiários aos planos já contratados antes da vigência da nova norma, exceto em casos de filhos ou novo cônjuge do titular. Caso em que tais contratos permaneçam em desconformidade com os parâmetros estabelecidos nas citadas resoluções.

Entretanto, de acordo com a resolução 204 da ANS, os chamados contratos antigos (anteriores ao início de vigência da RN 195), cuja elegibilidade dos beneficiários estiver de acordo com os novos princípios normativos, terão a faculdade de proceder a sua adaptação até o próximo aniversário do contrato que se seguir a data do início de vigência de mencionada resolução, que se dará no próximo dia 3 de novembro.

Há entendimento jurídico de que esta intervenção no regime dos contratos antigos fere o dispositivo constitucional trazido no inciso XXXVI do artigo 5º da Carta Magna. Ele assegura que a legislação nova não retroagirá para prejudicar o ato jurídico perfeito, o direito adquirido e a coisa julgada. Essa garantia aos Direitos Fundamentais do cidadão é básica para que haja um Estado de Direito e que se tenha a segurança jurídica necessária para a vida em sociedade.

As modificações decorrentes dos Atos Normativos são de relevância para o mercado de Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde e, consequentemente, para toda a população. Pontos que notoriamente melhoram a relação entre os beneficiários e as operadoras, mas também outros polêmicos que merecem uma análise mais detalhada e cuidadosa, pois a primeira vista, parecem estar em desacordo com a nossa Constituição.

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