MOEMA : Alerta: gata morre em SP infectada com o vírus da raiva

Depois de quase 30 anos sem casos de raiva em animais domésticos na cidade de São Paulo – o último foi notificado em 1983 –, a capital registrou, no fim do ano passado, a morte de uma gata por causa da doença, que é altamente letal e transmissível ao ser humano.
O felino, que tinha aproximadamente 10 anos, pertencia à artesã Izabel Bonifácio da Cruz, de 50, que mora na Rua Teviot, em Moema, zona sul da cidade. O local é considerado de classe média alta e tem um grande número de animais.
O bicho havia morrido em outubro, mas a Secretaria Municipal da Saúde (SMS) e a Coordenação de Vigilância em Saúde (Covisa) do Município de São Paulo foram comunicadas apenas em dezembro.  A demora na notificação teria sido atribuída a uma confusão em diagnosticar a causa da morte do animal.
Em entrevista exclusiva ao blog Conversa de Bicho, do Estadão.com.br, Izabel explica que a suspeita inicial era de que a gata tinha sido envenenada, já que em maio do mesmo ano outros animais tinham sido mortos dessa forma. “Tive cinco gatos que morreram por causa de chumbinho (veneno para rato), que jogaram aqui no quintal. Achei que era mais um caso, mas eu a levei para a USP para analisarem o que a matou”, afirma. Só após fazerem diversos testes para intoxicação, todos com resultado negativo, a Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da USP (FMVZ/USP) enviou, no fim de novembro, material para teste de raiva, que deu positivo.
Segundo a dona da gata, que faz trabalhos voluntários de recuperação de bichos abandonados, a suspeita é de que o animal teria sido infectado após caçar e matar um morcego, que possivelmente estaria com a doença. “Ela tinha a mania de pegar esses bichinhos e trazer para cá. Uns cinco dias antes de morrer, eu me lembro de ela ter pegado um morcego com a boca. Eu retirei o bichinho morto e o joguei fora”, explica. A atitude de tocar no morcego, principalmente ferido, é altamente perigosa e não recomendada por especialistas, porque quem o manipula também pode se contaminar com o vírus da raiva.

Izabel, dona da gata que morreu diagnosticada
com o vírus da raiva do morcego, ainda tem mais de
10 animais sob seus cuidados. Todos foram vacinados
e microchipados e boa parte vai para adoção.
FOTO: FÁBIO BRITO/AE

Após notificada, a Prefeitura enviou ao local funcionários e médicos para fazerem o que chamam de bloqueio, que é a vacinação dos animais das casas próximas, e notificar os moradores sobre o que ocorreu – para identificar, realizar exames e vacinar as pessoas que tiveram contato com o felino. “A Covisa desencadeou todas as medidas previstas para o controle da doença, de acordo com o Programa Nacional de Controle da Raiva, e não foi encontrado nenhum novo caso da doença nem mesmo de suspeita. As equipes de vigilância realizaram atividades de casa em casa, com orientações aos munícipes e a vacinação de animais domésticos (cães e gatos)”, explicou, em nota, a Assessoria de Comunicação da Secretaria Municipal da Saúde.
Apesar de a Prefeitura alegar que não há casos suspeitos, Izabel teve de entregar 5 gatos ao Centro de Controle de Zoonoses de São Paulo (CCZ-SP), dos 17 felinos em seu poder. Os demais foram mantidos presos em um gatil em sua casa. Todos deverão ficar sob observação durante 180 dias e ainda não dá para descartar a possibilidade de algum estar infectado. Ela, o marido, a filha e demais pessoas que conviviam no ambiente também foram vacinados e estão sob acompanhamento médico.
No entanto, Izabel lamenta não ter recebido o laudo com a comprovação da doença. “Eles apenas me ligaram informando informalmente. Foi tudo verbal.” A protetora também questiona o procedimento da Prefeitura. Para ela, todos os munícipes deveriam ter sido avisados. “Acho que todos os donos e protetores precisam ficar atentos. Se morrer um animal do nada, precisa investigar.” Além disso, a artesã acredita que, se tivesse sido feita a campanha de vacinação no ano passado, a população estaria mais segura. “Não sei se essa gatinha teve contato com outros animais. Ela vivia solta. Temos muitos gatos na rua e acho que tinham de vacinar em outros lugares também. Esta é uma área que tem muitos morcegos. Todo mundo corre o risco e a Prefeitura deveria avisar a população em geral”, completa.
Medo
Mesmo depois de a Prefeitura enviar funcionários da Secretaria Municipal da Saúde, ainda há quem não acredite que havia um animal com raiva no local. “Não, não era raiva. Você acha que era?”, indaga uma moradora da Rua Teviot que não quis se identificar. Ela é dona de um cão da raça bichon frisé, de 12 anos. “Ainda bem que eu dou todas as vacinas no meu Bidu.”
Segundo o vigia da rua, Eleno Augusto da Silva, de 47 anos, os moradores da região ficaram assustados. “Muita gente veio me perguntar se era verdade.” E os moradores tinham razão em perguntar para ele. O próprio vigia foi um dos abordados pela equipe médica e orientado a ser vacinado com a antirrábica, já que havia a suspeita de que ele tivesse brincado com a gata. No entanto, Silva afirma que ele não tinha “muito contato” com o bicho e confessa que dificilmente conseguirá ir até o posto indicado para ser imunizado. “Eu não tenho como sair daqui, para mim é muito complicado. Mas, como as médicas já sabiam que seria difícil, me pediram até para assinar um termo de responsabilidade. Aí assinei”, afirma.
O fato de não apresentar sintomas até o momento não descarta a possibilidade de ter sido exposto ao vírus. Segundo informações do Ministério da Saúde (MS), a incubação da raiva é extremamente variável. Apesar de na média a doença se desenvolver em 45 dias no homem e de 10 dias a 2 meses nos animais, há a possibilidade de o vírus ficar incubado por anos. Em crianças, existe a tendência para um período de incubação menor que no indivíduo adulto.
Tudo está relacionado à localização, extensão, quantidade e profundidade dos ferimentos causados pelas mordeduras ou arranhaduras; lambedura ou contato com a saliva de animais infectados; distância entre o local do ferimento, o cérebro e troncos nervosos; além da concentração de partículas virais inoculadas e cepa viral.
O último caso fatal de raiva humana no Estado de São Paulo foi registrado em 2001, na cidade de Dracena. Na ocasião, um morcego também infectou um gato, que depois transmitiu a doença a sua proprietária. Como não procurou ajuda a tempo, Iracema Milanez, de 52 anos, acabou morrendo.
Morcegos
Apesar de ser um tipo diferente de raiva daquela conhecida como a do cachorro louco (canina), o vírus rábico transmitido pelo morcego é tão letal quanto o do cão. Além disso, o caso dessa gata e de outros relatos de exposição demonstram que pode estar havendo uma mudança do perfil epidemiológico importante, já que os episódios de contaminação recentes tem como origem a variante do morcego.
Ricardo Augusto Dias, médico veterinário e professor da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da USP, explica que a doença circula entre várias espécies de morcegos, tanto os que se alimentam de sangue quanto os que comem apenas frutas. “A organização social deles é baseada em agressão e é comum que várias espécies dividam a mesma toca ou caverna. Além disso, eles têm o hábito de um lamber o outro, principalmente as fêmeas.”

Tanto os morcegos que se alimentam de sangue quanto os
que comem frutas podem transmitir a raiva

FOTO: EPITACIO PESSOA/AE

Segundo o veterinário, a cidade é um lugar em que se adaptam bem e por isso sempre haverá a possibilidade de contaminação, principalmente nos gatos que vivem soltos, que são mais predadores. “Se não houver o controle populacional de morcegos, sempre haverá o risco.”
Para ele, o fato de não terem realizado a campanha de vacinação contra a raiva foi um erro e expõe o ser humano ainda mais à doença. “Apesar de a vacina não controlar a raiva, já que uma pessoa pode ser infectada diretamente pelo morcego, previne a morte dos indivíduos. Se o animal for vacinado, ele não desenvolve a raiva, que também está circulando na cidade de São Paulo. Tem de haver a campanha de vacinação em animais para proteger os donos.”
A confirmação de um caso de transmissão de raiva a um felino é considerada grave, mas não incomum. Em 2010, houve dois episódios no Estado de São Paulo, um em Araçatuba e um em Jaguariúna.  De 1998 até hoje já foram confirmados 37 animais domésticos contaminados em todo o Estado. “Achava-se antes que esse tipo de vírus parava no morcego, porque não estaria adaptado a outros animais, mas na verdade isso não existe: o risco da epidemia é menor, mas pode haver a possibilidade e ainda estamos fazendo cálculos epidemiológicos para avaliar o risco. Tivemos a comprovação em pessoas e em outros animais de alguns municípios, como Espírito Santo do Pinhal (em 2001), onde ocorreram oito casos de infecção do vírus do morcego em animais domésticos (seis em cães e dois em gatos). Provavelmente um passou para o outro”, afirma a médica sanitarista Neide Takaoka, diretora-geral do Instituto Pasteur, referência nacional em pesquisa e controle de raiva animal e humana.
A médica também defende que haja a vacinação, já que com a imunização o animal desenvolve anticorpos para bloquear o vírus e acaba com a possibilidade de o pet transmiti-lo ao homem. “Enquanto não há estudos que comprovem que não há risco de epidemia, o ideal é que aconteça a campanha de vacinação. Se o Ministério da Saúde vai ter condições de fornecer uma vacina de boa qualidade para todo o País, não sabemos. O País precisa cerca de 30 milhões de doses.”
Para Caio Rosenthal, médico infectologista do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, a ocorrência de um gato morto com raiva é muito relevante. Ele também acredita que a quebra da campanha de vacinação não deveria ter acontecido, já que a doença estava praticamente sob controle. “As consequências são ruins e uma delas é essa que estamos vendo.”
Agora, segundo o especialista, sempre haverá uma dúvida e uma insegurança do médico e da vítima em casos de mordidas ou arranhaduras. “Vai fugir da rotina, do controle, da perspectiva epidemiológica. Um médico de um pronto-socorro vai ter de atuar com esse dado na cabeça. ‘Bom, o ano passado não teve campanha: eu vacino essa criança ou não vacino? Eu dou soro e a vacina?’ Fugiu do protocolo. O médico fica mais preocupado e vai abrir um leque maior de tratamento e prevenção – às vezes sem necessidade real. Na dúvida, vai pecar pelo excesso”, explica.
Sobre a doença
A raiva é uma disfunção viral, caracterizada como uma encefalite progressiva aguda e praticamente não tem cura. Depois de apresentar os sintomas evolui rapidamente para a morte. No mundo, apenas três pessoas infectadas sobreviveram ao mal depois de submetidas a tratamentos, mesmo assim ficaram com alguma sequela.
Todos os mamíferos são suscetíveis ao vírus e também podem transmiti-lo. A forma mais comum da contaminação se dá pela penetração do vírus rábico contido na saliva do animal em feridas, principalmente pela mordedura e arranhadura ou pela lambedura de mucosas.  Ao ter contato com o organismo, o vírus se multiplica e atinge o sistema nervoso, alcançando depois outros órgãos e glândulas salivares, onde se replica. Ainda há relatos de transmissão após transplantes e as remotas possibilidades de transmissão sexual, respiratória, digestiva (em animais) e a contaminação da mãe para o filho durante a gestação/parto. O aspecto clínico é bem variado, o que torna difícil o diagnóstico se não houver o histórico de exposição à doença.
Os animais domésticos podem demonstrar alterações sutis de comportamento, anorexia, fotofobia, além de agressividade. O cão pode parecer desatento e, por vezes, nem atender ao próprio dono. Também pode haver um ligeiro aumento de temperatura, inquietude, crise convulsiva e paralisia, evoluindo para o coma e a morte.
Já no caso do ser humano, o paciente apresenta mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura, anorexia, cefaleia, náuseas, dor de garganta, irritabilidade, inquietude e  sensação de angústia. A infecção progride, surgindo manifestações de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delírios, espasmos musculares involuntários, generalizados e/ou convulsões. Os sintomas evoluem para um quadro de paralisia, levando a alterações cardiorrespiratórias, retenção urinária e obstipação intestinal.  O infectado se mantém consciente, com período de alucinações, até a instalação de quadro comatoso. O período de evolução do quadro clínico, depois de instalados os sinais e sintomas até o óbito, é em geral de 5 a 7 dias.
Campanha de vacinação
A dúvida se haverá a campanha de vacinação e se a nova vacina será segura é algo que alguns especialistas e donos de animais gostariam muito de saber. Para esclarecer o assunto, o blog Conversa de Bicho, do Estadão.com.br,  foi ouvir Jarbas Barbosa, secretário de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde.
1 – Este ano teremos campanha de vacinação contra a raiva no Estado de São Paulo? O Ministério da Saúde enviará as doses da vacina? Quando será e quantas doses são necessárias para o Estado e para a capital?
R.: Sim, está no cronograma do MS a realização da campanha antirrábica animal no Estado de São Paulo no ano de 2012. O MS enviará as doses necessárias  (já foram enviados 2 milhões de doses para o Estado, agora em janeiro). As doses previstas para o Estado de São Paulo, em 2012, são de aproximadamente 7,5  milhões, sendo 1, 2 milhão para a capital. A entrega do quantitativo  remanescente da vacina ao Estado dependerá da confirmação da entrega do laboratório produtor ao MS, o que deve ocorrer até o final de janeiro.
2 – O Ministério da Saúde ficou de enviar as doses para a realização da campanha no ano passado em São Paulo, mas não o fez. Qual foi o motivo?
R.: O atraso no cronograma de entrega das vacinas de 2011, tanto para São Paulo quanto para os demais Estados do Sudeste e outros nove Estados do Norte e Centro-Oeste do País, ocorreu em razão dos testes exigidos pelo MS ao laboratório produtor de forma a garantir e dar segurança ao produto. Esses testes mais rigorosos foram necessários porque em 2010 ocorreram eventos adversos graves, com mortes de animais, o que levou à suspensão da campanha. A distribuição da vacina no ano de 2011 priorizou os Estados onde há maior risco de ocorrência de raiva.
3 – A vacina contra a raiva foi modificada e houve vários casos de reações, principalmente em felinos, horas depois da aplicação da dose. Foi identificado o problema? O que garantirá que não aconteçam novamente as reações? Aliás, por que foi modificada? Como era fabricada antes e como é agora?
R.: O problema foi identificado pelo MS a partir de avaliações realizadas pelo Laboratório de Imunobiológicos e Biofármacos da Faculdade de Ciências Farmacêuticas/USP nos lotes da vacina utilizados na campanha de 2010. A análise apontou um aumento de concentração de proteína de soro bovino (heterólogo).
Para garantir que não aconteçam os eventos adversos observados em caninos e felinos foram feitas várias exigências ao laboratório produtor, com o aperfeiçoamento no processo de produção, de forma a garantir a redução da reatogenicidade e segurança do produto para o uso do imunobiológico na campanha de 2011. Além disso, novos e mais rigorosos testes de qualidade foram introduzidos.
4 – Foi divulgado, em 2001, um caso de raiva em uma mulher da cidade de Dracena. O vírus foi transmitido por um gato, contaminado pelo morcego. O Ministério da Saúde tem ciência do caso de raiva de um gato (transmitida pelo morcego)  identificado em dezembro de 2011 na cidade de São Paulo? Se sim, isso já não justificaria a campanha de vacinação?
R.: Sim o MS tem ciência de todos os casos de raiva porque essa é uma doença de notificação compulsória. Além disso, todos os casos são investigados para se determinar a variedade do vírus envolvido porque essa informação é importante na definição da estratégia adequada.
No Estado de São Paulo, o último caso de raiva humana pela variante canina do vírus rábico ocorreu  em 1997. Na capital, o último caso de raiva humana pela variante canina ocorreu em 1981. Em 2011 ocorreu esse caso de raiva em um gato, porém com a variante do vírus encontrada em morcegos. Esse tipo de transmissão por morcegos é um evento ocasional que pode acometer animais, como o gado ou animais domésticos, ou uma pessoa que for agredida pelo morcego e não fizer o tratamento pós-exposição, com a vacina e/ou o soro antirrábico.
Em qualquer situação, quando identificado um caso de raiva canina, é realizada a vacinação de bloqueio, imunizando-se todos os animais das áreas próximas ao caso.
A vacinação regular dos animais domésticos, sob a forma de vacinação de rotina ou de campanha, é fundamental para impedir a circulação do vírus da raiva. Entretanto, também é muito importante que as pessoas que sofreram agressões de animais procurem imediatamente um posto ou centro de saúde para receber a vacina e/ou o soro antirrábico, dependendo de cada caso – em todo o País, o SUS oferece vacina e soro antirrábico para todas as pessoas que necessitarem. Essa é uma medida essencial porque, mesmo entre os animais vacinados, ocorrem falhas naturais de imunização.
Além disso, a cobertura vacinal sempre é muito baixa entre os cães errantes e semidomiciliados. A vacinação de animais domésticos ocorre seguindo duas estratégias distintas, de acordo com a situação epidemiológica de cada Estado. Onde existe circulação de vírus da raiva canina, é indicada a realização de campanhas anuais, além da realização de vacinações de bloqueio. Em Estados onde não ocorre a circulação do vírus da raiva canina, como o Rio Grande do Sul, Santa Catarina e a maior parte do Paraná, a estratégia adotada é a vacinação de rotina dos animais domésticos em Centros de Controle de Zoonoses e outras unidades.
A vacina antirrábica canina (Varc) utilizada no Brasil protege cães e gatos contra qualquer vírus do Genotipo 1 da Raiva, quer seja Variante 1 ou Variante 2, que são aquelas Variantes que têm no cão o seu reservatório e circulam entres as espécies canina e felina domésticas.  Da mesma forma, protegem contra os vírus das Variantes 3, 4, 5, que são as que circulam entre os morcegos hematófagos e não hematófagos, mas que acidentalmente podem vir a causar raiva em cães e gatos.
A ocorrência de um caso de raiva animal, como o registrado com o gato em São Paulo, não justifica a realização de campanha e sim da vacinação de bloqueio, o que foi realizado.
5 – A raiva ainda é considerada um grave problema de saúde pública em nosso País? Quantos casos foram registrados por Estado?
R.: A raiva já foi um grave problema de saúde pública, não sendo mais, pois a doença foi controlada ao longo das últimas 3 décadas. O Brasil encontra-se atualmente muito próximo da eliminação dessa doença, com a ocorrência de raros casos humanos. O desafio que ainda persiste é a ocorrência, de forma eventual, em alguns pontos focais de alguns Estados do Nordeste.
Em 1983 foram notificados 91 casos humanos, sendo a espécie canina a principal fonte de infecção. No ano de 2008, pela primeira vez no País, não houve nenhum caso de raiva humana transmitida por cão desde a implantação do programa na década de 70. Em 2009 e 2010 ocorreram 2 casos e 1 caso, respectivamente, transmitido pela espécie canina. Em 2011, foram notificados 2 casos humanos em um único Estado, o Maranhão.
A raiva canina segue a mesma tendência de redução no número de casos. No ano de 2000 foram registrados 921 casos, enquanto em 2011, foram notificados 63 casos de raiva canina e 6 casos de raiva felina em 18 municípios.
6 – Qual será o total de vacinas contra a raiva para animais de estimação e o valor investido em 2012? São importadas ou produzidas no Brasil? Quem é responsável pela produção?
R.: O total de vacinas adquiridas para 2012 é de 30 milhões de doses, parte produzida no Brasil pelo Tecpar (produtor nacional vinculado ao governo  do Paraná) e parte produzida pelo laboratório Merial, que é um produtor internacional pré-qualificado pela OMS.
Ainda não temos o valor final a ser gasto em 2012 porque não concluímos o acerto sobre que quantitativo será fornecido pelo laboratório nacional e quanto será comprado do produtor internacional.



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Quem Faz

Fábio Brito

O paulistano Fábio Brito é jornalista e pós-graduado em Gestão Empresarial. É especialista em bichos de estimação e apaixonado por todos os animais desde criança. Há 10 anos, cria cachorros da raça retriever do labrador.

Raiva (doença)

Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.

 Nota: Se procurauação outros significados da palavra raiva, veja Raiva.

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Raiva Aviso médico
Classificação e recursos externos
Cão com o vírus da raiva
CID-10	A82
CID-9	071
MedlinePlus	001334

A raiva (também conhecida impropriamente como Hidrofobia^[1]), é uma doença infecciosa que afeta os mamíferos causada por um vírus que se instala e multiplica primeiro nos nervos periféricos e depois no sistema nervoso central e dali para as glândulas salivares, de onde se multiplica e propaga.^[2] Por ocorrer em animais e também afetar o ser humano, é considerada uma zoonose ^[3]
A transmissão dá-se do animal infectado para o sadio através do contato da saliva por mordedura, lambida em feridas abertas, mucosas ou arranhões. Outros casos de transmissão registrados são a via inalatória, pela placenta e aleitamento e, entre humanos, pelo transplante de córnea.^[2][4] Infectando animais homeotérmicos, a raiva urbana tem como principal agente o cão, seguido pelo gato; na forma selvagem, esta se dá principalmente por lobos, raposas, coiotes e nos morcegos hematófogos.^[4]. 80% dos casos registrados são em carnívoros.^[5]
Mesmo sendo controlada nos animais domésticos em várias partes do mundo, a raiva demanda atenção em razão dos animais silvestres. Em saúde pública gera grande despesa para seu controle e vigilância, mesmo nos locais onde é considerada erradicada ou sob controle, já que é uma doença fatal em todos os casos^[2][3] que evoluem para a manifestação dos sintomas. Até 2006 apenas 6 casos de cura entre humanos foram registrados, dos quais 5 haviam recebido o tratamento vacinal e somente um, em 2004, parece não haver recebido estes cuidados.^[6]
Sua incidência é global, salvo em algumas áreas específicas em que é considerado erradicado, como a Antártida, Japão, Reino Unido, e outras ilhas.^[4] A transmissão se dá pela saliva do animal infectado para o sadio.^[6]

Índice  [esconder]  1 Histórico 1.1 Pasteur e a raiva 1.1.1 Estudos da raiva 1.1.2 Joseph Meister 1.1.3 Reconhecimento 2 Etiologia 2.1 Histórico 2.2 Descrição 3 Epidemiologia 4 Progressão 5 Sintomas 6 Diagnóstico e Tratamento 6.1 Vacina 6.2 A cura em 2004 7 Dia Mundial Contra a Raiva 8 Notas e referências 9 Ver também

[editar] Histórico

Cornelius Celsus, um dos antigos a versar sobre a raiva. Sua ideia da cauterização vigeu até Pasteur.

O termo raiva deriva do latim rabere (significando fúria ou delírio), mas também encontra raízes no sânscrito rabhas (tornar-se violento). Entre os gregos era chamada de Lyssa ou Lytta (loucura, demência). Também a palavra vírus deriva desta doença, significando veneno no latim, pois muito supunham que era um mal derivado de um veneno contido na saliva dos animais infectados.^[7]
Desde a Antiguidade a raiva era temida em razão da sua forma de transmissão, ao quadro clínico e sua evolução. Acreditavam os primitivos que era causada por motivos sobrenaturais, pois cães e lobos pareciam estar possuídos por demônios.^[7] É a doença de registro mais antigo.^[5]
Entre os egípcios era comum a crença de que havia a interferência maligna da estrela Sirius (da constelação de Cão Maior) sobre os cachorros, alterando-lhes o comportamento. Entre os mesopotâmios, cerca de 1.900 a.C., já era citada no Código de Eshnunna: quando um animal provocasse a morte de alguém, seu dono era obrigado a depositar certa quantia nos cofres públicos - o que demonstra ser a raiva um problema considerado, na época.^[7]
Na Grécia Antiga era temida, e Homero (Ilíada) regista a presença de cães raivosos; na mitologia eram invocados os deuses Aristeu e Artêmis para a proteção e cura da raiva. Autores gregos e romanos estudaram o mal, entre os séculos IV e I a.C., tais como Demócrito, Cornelius Celsus e Galeno, descrevendo-as em homens e animais e sua transmissão, recomendando práticas como a sucção, cauterização por meio de substâncias cáusticas e/ou ferro em brasa e também a excisão cirúrgica dos ferimentos: se a vítima não viesse a óbito ficaria com várias cicatrizes.^[7]. Foi descrita por Aristóteles, que assinalou o risco da mordida por cães infectos - embora ainda se acreditasse que sua ocorrência poderia se dar de modo espontâneo, por meio de alimentos muito quentes, pela sede, por conta da falta de sexo ou forte excitação nervosa.^[5]
O medo causado pela doença atingia os campos e também as cidades; em 1433 há o registro de que lobos raivosos invadiram Paris. Recompensas eram entregues aos que matavam os animais infectados e, para comprovar o feito, os caçadores exibiam as cabeças ou as patas do animal abatido. Durante a Idade Média era chamada de Mal de Santo Huberto, e a Igreja recebia, no mosteiro de Andage, onde estavam os restos mortais daquele que fora bispo de Ardenas, peregrinos em busca de salvação deste mal.^[8]
Em 1530 o médico italiano Girolamo Fracastoro descreveu a doença de forma correta: que sua transmissão dava-se através da saliva do animal infectado em contato com o sangue do indivíduo sadio; foi além, dizendo que a doença progredia de modo lento, raramente aparecendo os sintomas antes de vinte dias, a maioria se manifestando após trinta dias, alguns podendo durar 4 ou 5 meses e, noutros, de um até cinco anos.^[9]
Em França eram frequentes os relatos dramáticos de ataques por lobos vindos da Europa Central. André Besson traz um registro da municipalidade de Doubs: "Em 23 de setembro de 1798, por volta das 5 horas da manhã, alguns camponeses que iam ao mercado de Besançon foram atacados, perto da aldeia de Beure, por um lobo furioso. (...) As autoridades organizaram uma perseguição e encontraram o lobo perto de Vellote. Travou-se então uma luta violenta: o animal enfim sucumbiu e seus despojos foram exibidos em toda a aldeia em festa. Mas o acontecimento teve um desfecho triste. Embora a autópsia tenha concluído que o animal era são, após algumas semanas todos os que haviam sido mordidos revelaram sinais de hidrofobia, um dos sintomas habituais da raiva. Uma dúzia de pessoas morreu após sofrimentos atrozes".^[8]
As práticas terapêuticas primitivas sobreviveram até o século XIX, quando finalmente Louis Pasteur iniciou seu estudo de modo científico.^[5]

[editar] Pasteur e a raiva

Louis Pasteur, o primeiro a desenvolver uma vacina anti-rábica.

A situação da raiva na Europa, no século XIX, era ainda de manutenção das práticas mais antigas e primitivas. Numa de suas lembranças infantis, Pasteur registrou o pânico ocorrido no Jura (passado em outubro de 1831) quando um lobo raivoso atacou homens e animais que cruzaram o seu caminho. Pasteur registrou o caso de um rapaz então ferido, chamado Nicole, que fora cauterizada num ferreiro próximo à casa paterna. Oito pessoas da região, mordidas nas mãos ou nas cabeças, sucumbiram após horrível sofrimento - mas Nicole sobrevivera. A lembrança do ataque pelo lobo enlouquecido permaneceu por muitos anos no lugar.^[10]
Na sua Arbois natal havia a história do "Traseiro sem raiva", contada na sua região e bastante popular, onde um valentão chamado Gavignon gabava-se de nada temer e, enfrentando um enorme cão, acaba por refugiar-se numa árvore, quando foi atacado "na parte mais carnosa do corpo". O animal foi abatido por um caçador mas, apesar de conferido ser sadio, o fanfarrão ainda assim postou-se de cama por vários dias, acreditando estar raivoso, recebendo o apelido que dá nome à fábula. Também essa história deve ter ouvido Pasteur, em sua juventude.^[8]
O longo período de incubação da doença fazia com que as pessoas ministrassem diversas mezinhas nos ferimentos, e os médicos indicassem variados venenos para neutralizar o vírus. Em 1852 o governo ofereceu uma recompensa a quem indicasse um tratamento eficaz contra a raiva, e houve quem recomendasse a primitiva receita de Galeno, de olhos de lagosta. A Academia de Medicina, consultada, respondeu que a cauterização era a única medida profilática eficaz contra o mal. Dezoito anos mais tarde, Bouley publicou num estudo que a solução era a destruição dos tecidos tocados pela saliva contaminada e, à falta de ferro em brasa para a cauterização, indicava o uso de substâncias cáusticas, tais como os ácidos nítrico ou sulfúrico, ou mesmo nitrato de prata: o método de Cornelius Celsus do século I ainda era o indicado, a ciência não tinha operado nenhum progresso no combate à raiva.^[10]

[editar] Estudos da raiva

A criação de coelhos de Pasteur, para produção da vacina da raiva.

Em 1880 Victor Galtier, da Escola de Medicina Veterinária de Lyon (a primeira do mundo^[11]), descrevera a evolução da doença nos cães:

"Após uma mordida virulenta e um período de incubação mais ou menos longo (15 a 60 dias), surgem, visíveis nas alterações do comportamento do cão, os primeiros sintomas da doença. Ele se torna triste, melancólico ou muito alegre e carinhoso. Ainda obedece e não tenta morder, mas já é perigoso, uma vez que a saliva contém o mal. (...) Depois sua agitação aumenta; se a doença assumir a forma furiosa, haverá acessos de alucinação; o animal fica parado, late, abocanha moscas inexistentes, rasga almofadas, tapetes e cortinas, arranha o chão e come terra.
O som do latido torna-se rouco e abafado, a nota final é bastante aguda e a boca não se fecha totalmente. Tais modificações no latido constituem um sinal bem grave. Em certos casos, o cão tem tendência a fugir, abandonando a casa do dono. (...) É nessa época que o animal se torna mais perigoso. Depois surgem fenômenos de paralisia: as pernas posteriores ficam enfraquecidas e o andar incerto. O cão pára na beira do caminho e ainda é perigoso nos momentos de alucinação; posteriormente a fraqueza se acentua, a respiração torna-se irregular, ele se deita e a morte ocorre quatro ou seis dias contados do início dos sintomas".^[10]

Pasteur extrai o vírus num cão raivoso (por Mucha).

Em dezembro do mesmo ano Pasteur voltou sua atenção para o problema. Auxiliado por cientistas como Émile Roux, Charles Chamberland e Louis Thuillier, em 1881 conseguem isolar o vírus. Efetuam a passagem do agente entre coelhos e, dessecando sua medula espinal e submetendo-s à ação de potassa, conseguem um vírus mais "estável" (com virulência e incubação constantes), e que podia então ser reproduzido em laboratório, de modo a se produzir uma vacina.^[7]
No ano de 1884 descrevem para a Academia de Ciências de Paris que, após sucessivas passagens, a virulência diminuía. Passam a usar experimentalmente em animais a vacina que produziram.^[7]
A 25 de março de 1885 Pasteur escreve a Jules Vercel: "Ai! Não poderemos ir para Arbois pela Páscoa; estarei ocupado por algum tempo para fixar, ou melhor, trazer o meu cão para Villeneuve l'Etang. Também tenho à mão alguns experimentos novos sobre a raiva, que devem demorar alguns meses. Estou demonstrando, ainda este ano, que os cães podem ser vacinados, ou mantidos refratários, à raiva depois de mordidos por cães infectados. Ainda não me atrevi tratar os seres humanos mordidos por cães raivosos, mas o tempo disto não está longe, e estou mesmo muito inclinado em começar por mim mesmo, inoculando-me com a raiva e em seguida avaliar as consequências; porque estou começando a ter muita certeza dos meus resultados."^[12]
Pouco tempo depois Pasteur teve a chance de efetuar seu primeiro ensaio em humanos, num garoto que, mordido por cão raivoso, teria a morte certa.

[editar] Joseph Meister

Ver artigo principal: Joseph Meister

"A morte da criança parecia inevitável. Decidi, não sem profunda angústia e ansiedade, como se pode imaginar, aplicar em Joseph Meister o método que eu havia experimentado com sucesso consistente nos cães"^[13]

– Louis Pasteur.

Gaiola de aprisionamento usada pelo cientista, ilustrada com um cão raivoso no interior.

Na segunda-feira, 6 de julho de 1885, um pequeno garoto alsaciano chamado Joseph Meister deu entrada no laboratório de Pasteur, acompanhado de sua mãe. Ele tomara um atalho ao voltar da escola, e fora atacado e jogado ao chão por um cão ensandecido, dois dias antes.^[14] Meister contava, então, 9 anos de idade.^[7]
Ante a inevitabilidade do óbito, Pasteur decide aplicar a imunização já provada eficaz em coelhos e nos cães. Meister foi curado.^[13] No mesmo ano a vacina é ministrada em outro jovem - Jean-Baptiste Berger Jupille, que teve a cena de seu ataque pelo cão raivoso registrado numa escultura de Émile-Louis Truffot.^[7][15]
O sucesso da imunização humana fez seu método se espalhar rapidamente pelo mundo. Em 1890 havia centros de tratamento anti-rábico em Argel, Bandung, Budapeste, Chicago, Florença, Madras, Nova Iorque, São Paulo, Tunis, Varsóvia, Xangai e outras cidades.^[13]

[editar] Reconhecimento

Pasteur foi recebido na Academia Francesa por Ernest Renan com as seguintes palavras: "A humanidade deve ao senhor a supressão de um terrível mal, isto é, da desconfiança que sempre se misturava às carícias feitas no animal em que a Natureza melhor exibiu seu sorriso bondoso".^[8]

[editar] Etiologia

Representação esquemática do Vírus da raiva, em forma de bala (à direita), e os corpúsculos de Negri, livres e em neurônio (à esquerda).

Ver artigo principal: Vírus da raiva

O agente da raiva é um Rhabdovirus com genoma de RNA simples de sentido negativo (a sua cópia é que é lida como RNA mensageiro - ou mRNA - na síntese proteica). O vírus tem envelope bilipídico, medindo cerca de 170 nanômetros de comprimento por 70 nanômetros de largura (11 a 15 kb) e formato de bala.^[4]
Para a produção dos anticorpos o antígeno capaz de fazê-lo é a glicoproteína do envoltório viral. O vírus, por sua vez, é tornado inativo através de vários agentes físicos e químicos, tais como radiação ultravioleta, álcool, raio X, etc.^[2]

[editar] Histórico

O agente etiológico da raiva foi inicialmente identificado por Adelchi Negri, em 1903 que, por visualizar os corpúculos virais presentes nas amostras, tomou-os por parasitas protozoários. Alguns meses mais tarde é que Paul Remlinger (1871–1964), do Instituto Bacteriológico Imperial de Constantinopla, demonstrou a filtrabilidade do agente, identificando-o como um vírus.^[16][17]
Inicialmente era apontada apenas uma espécie virótica do lissavírus como agente da raiva. Mais tarde o uso de métodos sorológicos detectou a existência de quatro sorotipos diferentes. Modernamente, com a análise da genética molecular, sete tipos distintos foram detectados. Quatro novos tipos foram detectados na Europa e Ásia em quirópteros e ainda estão sendo apreciados.^[17]

[editar] Descrição

O formato de bala dos vírus caracteriza-se (vide imagem) por ter uma das pontas em formato arredondado, e a outra reta - embora possa ocorrer ser ambas arredondadas, em forma de bacilo. Sua informação genética constitui-se numa fita simples de RNA, não segmentado.^[17]

[editar] Epidemiologia

Lugares livres da raiva, em 2010: Austrália, Nova Zelândia, Singapura, Fiji, Papua-Nova Guiné, Províncias de Irian Jaya e Papua Ocidental na ilha de Nova Guiné na Indonésia, Guam, Havaí, Japão, Taiwan, Alemanha, Áustria, Reino Unido, República da Irlanda, Dinamarca, Noruega, Suécia, Islândia, Sardenha e Córsega.

Todos os anos 10 milhões de pessoas recebem vacina após terem sido mordidas por animais selvagens. Cerca de 40.000 a 70.000 pessoas não vacinadas morrem todos os anos.
É por vezes impossível de saber se o animal apresentava comportamentos agressivos devido à doença ou se os manifestava por outra razão, logo é importante consultar o médico logo após o contato para receber a vacina, que neste caso previne o aparecimento da doença mesmo após a infecção, desde que administrada imediatamente.
O vírus está presente na saliva do animal e é introduzido nos tecidos após a integridade da pele ficar comprometida pela mordida. A progressão nos animais é semelhante à dos seres humanos (ver mais adiante). Os animais selvagens perdem o medo e os mais dóceis animais de estimação tornam-se agressivos. Há casos comprovados, mas raros, de transmissão por aerossóis de dejetos de morcegos que se depositam em mucosas intactas (boca, olho, nariz). Alguns raros casos foram transmitidos após transplantes de órgãos infectados.
A raiva existe em animais selvagens(ex;morcego) em todo o mundo exceto em algumas ilhas (como Grã-Bretanha, Irlanda e ilhas do Havaí). Nas áreas tropicais pode existir em animais de rua (cães abandonados). Um reservatório de difícil eliminação são as colônias de morcegos.

[editar] Progressão

O período de incubação da doença (intervalo entre a exposição ao vírus e o início da doença) é em média de 1 a 3 meses, nunca sendo menos de 3 semanas e podendo ir raramente até dois anos.
O vírus da raiva multiplica-se inicialmente de forma localizada no músculo ou tecido conjuntivo onde foi introduzido pela mordida ou arranhadela. Daí invade os terminais nervosos locais, e é transportado dentro do axónio do neurónio até ao corpo celular da medula espinhal ou no tronco cerebral na velocidade de 100 a 400mm por dia. Daí, dissemina-se rapidamente por toda a substância cinzenta via conexões neuroanatômicas estabelecidas. Por fim, distribui-se centrifugamente pelos nervos periféricos ao resto do organismo, inclusive glândulas salivares (o que possibilita a excreção viral na saliva de animais com a doença), fígado, músculos, pele, glândulas supra-renais e o coração.
Os danos causados são devidos a encefalite (inflamação e danos no cérebro). A raiva tem a maior taxa de mortalidade de casos de todas as doenças infecciosas, superando outros vírus temidos como o HBV, HCV, HIV, Ebola e os agentes da dengue e febre-amarela. Embora o prognóstico após o estabelecimento dos sintomas seja sombrio, a administração de profilaxia pós-exposição precoce logo após o acidente com animal suspeito (o que inclui limpeza da lesão e imunização ativa e passiva) atinge resultados muito satisfatórios.
Todavia, não há tratamento estabelecido para a raiva. Até o momento, todas as terapias antivirais falharam, assim como o uso de cetamina e indução de coma terapêutico. Trata-se de uma doença quase sempre fatal. Apenas 6 casos de sobreviventes (após infecção sintomática) foram documentados - ainda que destes, 5 já eram vacinados antes da inoculação do vírus.

[editar] Sintomas

Paciente com raiva em agitação

Na fase inicial há apenas dor ou comichão no local da mordida, náuseas, vômitos e mal estar moderado ("mau humor"). Na fase excitativa que se segue, surgem espasmos musculares intensos da faringe e laringe com dores excruciantes na deglutição, mesmo que de água. O indivíduo ganha por essa razão um medo irracional e intenso ao líquido, chamado de hidrofobia (por isso também conhecida por este nome). Logo que surge a hidrofobia, a morte já é certa. Outros sintomas são episódios de hostilidade violenta (raiva), tentativas de morder e bater nos outros e gritos, alucinações, insônia, ansiedade extrema, provocados por estímulos aleatórios visuais ou acústicos. O doente está plenamente consciente durante toda a progressão. A morte segue-se na maioria dos casos após cerca de quatro dias. Numa minoria de casos, após esses quatro dias surge antes uma terceira fase de sintomas, com paralisia muscular, asfixia e morte mais arrastada. A morte é certa em quase todos os casos. Em todo o mundo, somente 3 casos da doença tiveram um desfecho positivo, ou parcialmente positivo: um nos Estados Unidos, outro na Colômbia e o terceiro e mais recente no nordeste do Brasil, sendo que os pacientes eram adolescentes entre 8 e 16 anos.^{[carece de fontes]} Os Sintomas são divididos em incubação, pródromos, encefalite, coma e óbito.^[18]

[editar] Diagnóstico e Tratamento

Advertência: A Wikipédia não é consultório médico nem farmácia. Se necessita de ajuda, consulte um profissional de saúde. As informações aqui contidas não têm caráter de aconselhamento.

É usada a imunofluorescência para detectar antigénios do vírus em biópsias da córnea ou pele. A observação microscópica óptica ou electrónica de corpos neuronais permite observar os patognómicos corpos de Negri, inclusões citoplasmáticas escuras.
Após surgirem os sintomas excitatórios (hidrofobia) a morte é certa e a terapia consiste apenas em aliviar os sintomas e diminuir o sofrimento do doente.
Após mordida ou arranhadela de animal selvagem, a ferida deve ser lavada cuidadosamente com água e sabão. A raiva tem um início muito longo, logo é possível vacinar um indivíduo logo após ser mordido por animal selvagem ou cão de comportamento agressivo e ainda conseguir uma resposta do sistema imunitário à vacina e ganho de imunidade, antes que termine o período de incubação e se inicie a doença. Além disso é administrado concomitantemente anticorpo anti-raiva. É importante no entanto que pessoas mordidas por animais selvagens ou cães não vacinados, mesmo que não saibam se estavam raivosos, consultem imediatamente o médico e recebam a vacina no próprio dia ou no dia seguinte. Dependendo do local da lesão (face, por exemplo), o vírus pode chegar ao sistema nervoso central antes de a vacina ter efeito, levando a danos fatais. A vacina é composta de virions sem actividade invasiva, mas não é eficaz contra algumas estirpes presente na África.
A raiva pode ser prevenida vacinando os animais domésticos com outro tipo de vacina. A vacina para humanos pode em casos raros resultar em meningoencefalite alérgica moderada, logo ela só é recomendada em ocupações de alto risco, como por exemplo para veterinários, ou em indivíduos que foram mordidos recentemente por animais possivelmente infectados.
Em 2004, uma adolescente americana infectada pela raiva foi curada com um tratamento desenvolvido por médicos de Milwaukee (EUA). O tratamento é baseado em coma induzido e utilização de um antiviral. Desde então, o mesmo tratamento foi repetido em outras 16 pessoas no mundo, mas apenas a adolescente de Milwaukee sobreviveu.
Em 2009, o adolescente Marciano Menezes da Silva, obteve o diagnóstico de cura da raiva pelo Hospital Universitário Oswaldo Cruz. Seu tratamento foi feito através do Protocolo de Milwaukee. Foi a primeira cura comprovada doença no Brasil. O menino contraiu a doença em 2008, após ser mordido por um morcego enquanto dormia.^[19]

[editar] Vacina

Pasteur (sentado) com o russo Elias Mechnikov (ao fundo), com crianças curadas da raiva, na década de 1880.

A vacina contra a raiva deve-se ao célebre microbiologista francês Louis Pasteur, que a desenvolveu em 1886.
A vacina utilizada de rotina nos programas de saúde pública no Brasil desde 2003 é a Vacina Purificada de Células Vero. Esta vacina foi desenvolvida na França, na década de 1980, faz parte da moderna geração de vacinas contra raiva e é considerada muito segura e potente. No Brasil, é importada pelo Instituto Butantan, em São Paulo, e distribuída e utilizada em todo o país pelo Ministério da Saúde. A potência de todas as partidas é avaliada pelo método National Institutes of Health. A potência do produto é, no mínimo, 2,5 unidades internacionais (UI) por dose. Deve ser administrada pela via intramuscular (IM), no músculo deltoide. Em crianças menores de dois anos, pode ser administrada no vasto lateral da coxa. A região glútea não deve ser utilizada porque pode ocorrer falha no tratamento. A dose é de 0,5 ml, independentemente da idade, sexo ou peso do paciente. O vírus é inativado pela beta-propiolactona. A vacina é liofilizada e é reconstituída no momento do uso. Deve ser conservada permanentemente sob refrigeração, entre 2 e 8 °C.

[editar] A cura em 2004

Ver artigo principal: Protocolo de Milwaukee

No ano de 2004 foi registrado o primeiro caso de cura da doença em paciente que não tomara a vacina, publicado nos Estados Unidos da América, utilizando-se um tratamento que consistia na sedação profunda (coma induzido) e uso de antivirais.^[20]
Este caso, bem como de outros, utilizando-se do tratamento que passou a ser chamado Protocolo de Milwaukee, trouxe a possibilidade de cura para uma doença até então considerada letal. Com base na experiência estadunidense, em 2008, na cidade de Recife, foi aplicado o tratamento num jovem mordido por morcego hematófago que, curado, possibilitou a reunião dos dados e a elaboração do Protocolo de Recife, pelo Ministério da Saúde.^[20]

[editar] Dia Mundial Contra a Raiva

Logotipo em português do Dia Mundial da Raiva de 2010.

Por iniciativa da Aliança para o Controle da Raiva (com sigla ARC, do inglês Alliance for Rabies Control), desde 2007 o dia 28 de setembro é dedicado ao combate à doença. Fundada em 2005, na Escócia, a ARC vem estabelecendo parceria com entidades de saúde nacionais e transnacionais no sentido de realizar programações que envolvam o alerta, esclarecimento e combate à doença em todo o planeta. Nas três primeiras edições o Dia Mundial contra a Raiva foi responsável pela vacinação de 3 milhões de cães, o esclarecimento a 100 milhões de pessoas, em 125 países.^[21]

Notas e referências

1. ↑ Dicionário Aurélio, verbete hidrofobia
2. ↑ ^{a b c d} Instituto Pasteur de São Paulo (2002). A Raiva. Página visitada em 24/5/2010.
3. ↑ ^{a b} Instituto Pasteur de São Paulo (2002). O que é a raiva. Página visitada em 24/5/2010.
4. ↑ ^{a b c d} Leila Duarte; Maria do Carmo Drago. A Raiva. Página visitada em 24/5/2010.
5. ↑ ^{a b c d} Carmello Liberato Thadei. Raiva ou Hidrofobia. Página visitada em 2/9/2010.
6. ↑ ^{a b} LOPES, Antonio Carlos. Diagnostico e tratamento (em português). Barueri: Editora Manole Ltda, 2006. 2112 páginas, Página 1178 e seg. p. vol. Volume 2. ISBN 9788520424735, ISBN 8520424732
7. ↑ ^{a b c d e f g h} Kotait, Ivanete; Maria Luiza Carrieri e Neide Yumie Takaoka (2009). Raiva - aspectos gerais e clínica (PDF) (em português). Manual 08. Instituto Pasteur, São Paulo. Página visitada em 04/09/2010. (OBS: A reprodução deste material é livre, desde que citada a fonte)
8. ↑ ^{a b c d} Besson, André. (janeiro de 2009). "O medo nos tempos da Raiva". revista História Viva 15. São Paulo/Rio de Janeiro: Duetto.
9. ↑ FERREIRA, Luiz Alberto Peregrino (2008). O Conceito de Contágio de Girolmo Fracastoro nas Teses Sobre Sífilis e Tuberculose. (PDF) (em português). Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. Página visitada em 05/09/2010.
10. ↑ ^{a b c} Vallery-Radot, Rene, «The Hydrophobia Problem», BiblioBazaar, LLC, The Life of Pasteur, 408-409, 2008. ISBN 0559376928. Página visitada em 5/9/2010.
11. ↑ Fundada por Claude Bourgelat, em 1762, com respaldo em édito de Luís XV. BESSON, op. cit.
12. ↑ Uma livre tradução para: "Alas! We shall not be able to go to Arbois for Easter; I shall be busy for some time settling down, or rather settling my dog down at Villeneuve l'Etang. I also have some new experiments on rabies on hand wich will take some months.
    I am demonstrating this year that dogs can be vaccinated or made refratary to rabies after they have been bitten by mad dogs.
    I have not yet dared to treat human beings after bitos from rabid dogs; but the time is not far off, and I am much inclined to begin by myself inoculating myself with rabies, and then arresting the consequences; for I am begining to feel very sure of my results.", citado por Vallery-Radot, op. cit., pág. 409-410
13. ↑ ^{a b c} Historical Perspectives A Centennial Celebration: Pasteur and the Modern Era of Immunization (html) (em inglês) (5/7/1985). Página visitada em 06/09/2010.
14. ↑ VALLERY-RADOT, op. cit. pags. 414 e seg.
15. ↑ Nota: Esta escultura encontra-se no monumento funerário de Pasteur, em sua cripta.
16. ↑ Keila Iamamoto. "Pesquisa do vírus rábico em mamíferos silvestres..." (PDF (download, somente)). . (página da notícia visitada em 10/09/2010)
17. ↑ ^{a b c} Sheila de Matos Xavier. "Comparação nos métodos de inoculação..." (PDF (download, apenas)). Fiocruz. . (página da notícia visitada em 10/09/2010)
18. ↑ http://www.scientificamerican.com/article.cfm?id=jeanna-giese-rabies-survivor&sc=WR_20081014
19. ↑ Folha Online. "Após quase um ano, adolescente curado de raiva deixa hospital em Recife". . (página da notícia visitada em 19/09/2009)
20. ↑ ^{a b} Departamento de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil (Dezembro de 2009). Protocolo para tratamento de raiva humana no Brasil (relatório). Epidemiologia e Serviços de Saúde, v.18 n.4 Brasília. Página visitada em 7.4.2011.
21. ↑ World Rabies Day: Mission (em inglês). Página visitada em 06/09/2010.

[editar] Ver também

• Protocolo de Milwaukee
• Vírus da raiva

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